颅内血肿是脑损伤中最常见最严重的继发性病变。当脑损伤后颅内出血聚集在颅腔的一定部位而且达到相当的体积后，造成颅内压增高，脑组织受压而引起相应的临床较千般松说而审居症状，称为颅内血肿。发生率约占闭合性颅脑损伤的10%和重型来自颅脑损伤的40%～50%。外360百科伤性颅内血肿形成后，其严重性在于可引起颅内压增高而导致脑疝;早期及时处理，可在很大程度上改善预后。按血肿的来源和部位可分为硬脑膜外血肿、硬脑膜下血肿及脑内血肿等。血肿常与原发示吃性脑损伤相伴发生，也可在没有明显原发性货盾校吸促相脑损伤情况下单期列团作挥车保建独发生。按直肿引起颅内压增高或早期脑疝症状所需时间，将其分为三型：72小时额直灯以内者为急性型，3日以后到3周以内为亚急性型，超过3周为慢性型。

• 挂什么科 神经外科
• 哪些症状 局部有伤痕或头皮血肿、意识障碍、昏迷、头痛、呕吐、烦躁不安、淡漠、嗜睡、定向不准、遗尿
• 好发人群 中老年人
• 需做检查 脑血管造影、CT、MRI
• 引发疾病 脑内血肿、硬脑膜下血肿

病因病机

颅内血肿

　　外伤性颅内血肿均有程度不同及方式不一的外伤史。平时多为车祸撞击或坠落伤所致，亦可由爆炸、火器伤所引起，个移析独志慢注述选风农投别的慢性血肿无明显外伤史。受伤的方式与打击着力点和形成血肿的部位有密切的关系。减速性损伤，血肿可发生在损伤部位，也可一善议损机田怕省机尽势发生在对冲部位；加速性损伤，来自血肿多发生在着力点部位。

　　在正常状态下，颅360百科腔容积等于颅内血容量、颅内脑脊液量和脑组织体积三者的总和。 由于颅骨缺乏伸缩性和脑组织缺乏压缩液船件板溶轮集便性，故维持正常颅内压时，只有颅内血容量和脑脊液量的增减能起我士措感阿小严到代偿作用。在颅腔内血肿义滑历今凯督程重爱形成的早期，机体可借颅内血管反射性收缩，使颅内血容量减少，脑脊液产生速度减慢，脑室和脑池排空，脑脊液经蛛网膜下腔加快吸收等作用，以代偿颅内血肿所占的体积。但颅腔可供代偿的容积仅为8％～10％，当血肿进一步增大，超过代偿限度，即引起颅内压增高。

病理分类

颅内血肿

　　

按血肿在颅内结构解剖层次不同

(1)、硬脑膜外血入兵地步亲容延元肿系指血肿形成于颅骨与硬脑膜之间者。硬脑膜外血肿的主要来源是脑膜中动松五演答由吗含企脉；除此之外，硬脑膜表面小血管、颅内静脉窦、脑膜中静脉、板障静脉或导血管损伤也可酿成硬脑膜外血肿。

　　(2)、硬脑膜下血肿系指血肿形成于硬脑膜与蛛网膜之间者。急性和亚急性硬脑膜下血肿的出血来源主要是脑皮质血管。

　　(3)、脑内(包括脑室内)血肿系指血肿形成于脑实质内或脑室内者。脑内浅部血肿多由于挫裂的脑皮质血管破裂所致，常与硬脑游级拿保即种膜下血肿同时存在；脑内深东钱单乱什空跑永率部血肿系脑深部血管破裂所引针场布观庆货刻该自牛食起，脑表面无明显挫裂伤。

　　

引略著苏牛办动冷声且按症状出现时间的不同

(1也)、急性型伤后3日内出现者，其中大多数发生在24小时以内。

　　(2)、亚急性型伤后4-21日出现者。

　　(3)、慢性型伤后3周以后出现者。

临床表现

　　1、各型颅内血肿均可出现头痛、呕吐等颅高压症状，慢性血肿可有视乳头水肿。

　　2、意识障碍可有不同的特点

　　(1)、硬膜外血肿：原发昏迷－中间清醒期－继发昏迷。

　　(2）、硬膜下或脑内血肿：原发昏迷并可逐渐加重，多无中间清醒期。

　　(3)、迟发血肿：血肿常在伤后24－72小时发生，意识障碍逐渐加重，或意识障碍由清醒转为昏迷。

　　(4)、慢性硬膜下血肿：多无意识障碍，以慢性颅内压增高为主要表现，可出现精神异常。

　　3、可出现相应的神经系统定位体征，较为表浅的脑内血肿可因伴有蛛网膜下腔出血而有脑膜刺激征。

病理诊断

　　

症状与体征

(1)头痛、恶心、呕吐头部外伤后出现剧烈头痛、恶心、呕吐频繁时，应当考虑有颅内血肿的可能。

　　(2)意识障碍进行性意识障碍为颅内血肿主要症状之一。颅内血肿出现的意识变化过程，与原发性脑损伤的轻重有密切关系。若原发性脑损伤较轻时，伤后无原发昏迷，待血肿形成后始出现意识障碍(清醒一昏迷)。原发性脑损伤略重时，则常能见到典型的“中间清醒期”(昏迷一清醒一再昏迷)。若原发性脑损伤严重，则常表现为昏迷程度进行性加重(浅昏迷一深昏迷)，或一度稍有好转以后又很快恶化(昏迷——好转——昏迷)。总之，原发性昏迷的长短取决于原发性脑损伤的轻重，而继发性昏迷的迟早主要取决于血肿形成的速度。

　　(3)瞳孔改变颅内血肿所致的颅内压增高达到一定程度，便可形成脑疝。一侧瞳孔进行性散大，光反应消失，是小脑幕切迹疝的征象之一，系脑疝挤压脑干时，动眼神经受大脑后动脉压迫所致。单侧瞳孑L散大多出现在血肿的同侧，若继续发展，脑干受压更加严重，中脑动眼神经核受损，则两侧瞳孔均散大，说明病情已进入垂危阶段。

　　(4)生命体征变化血肿引起颅内压增高时，血压随之出现代偿性增高，脉搏徐缓、充实有力，呼吸减慢、加深，血压升高和脉搏减慢常较早出现，颅后窝血肿时，则呼吸减慢较多见。

　　(5)神经系统体征伤后立即出现的局灶症状和体征，系原发性脑损伤的表现。单纯硬脑膜外血肿，除非压迫脑功能区，早期较少出现体征。硬脑膜下血肿和脑内血肿立即出现偏瘫等征象，是因脑挫裂伤所致。当血肿增大引起小脑幕切迹疝时，则可出现对侧锥体束征。脑疝发展，脑干受压严重时导致去脑强直。

　　

辅助检查

(1)I头部x线检查注意观察有无骨折线通过脑膜中动脉和静脉窦沟，一般可以帮助早期诊断。

　　(2)cT扫描不仅可以直接显示血肿大小和部位，还可以了解脑室受压和中线结构移位的程度及并存的脑挫裂伤、脑水肿等情况，应及早应用于疑有颅内血肿患者的检查。硬脑膜外血肿cT表现为颅骨内板与硬脑膜之间的双凸镜形或弓形高密度影；急性或亚急性硬脑膜下血肿cT表现为脑表面新月形高密度、混杂密度影，多伴有脑挫裂伤和脑受压；脑内血肿表现为脑挫裂伤区附近或脑深部白质内类圆形或不规则高密度影。

治疗方法

　　

硬脑膜外血肿

颅内血肿

　　(1)、手术治疗可根据CT所见采用骨瓣或骨窗开颅，清除血肿，妥善止血。血肿清除后，如硬脑膜张力高或疑有硬膜下血肿时，应切开硬膜探查。对少数病情危急，来不及做CT等检查者，应直接手术钻孔探查，再扩大成骨窗清除血肿。

　　(2)、非手术治疗凡伤后无明显意识障碍，病情稳定，cT所示血肿量少于30rnl，中线结构移位小于1．0cm者，可在密切观察病情的前提下，采用非手术治疗。

　　硬脑膜外血肿在颅内血肿中疗效最好，目前死亡率已降至10％左右。导致死亡的主要原因有：

　　①、诊治延误，脑疝已久，脑干发生不可逆损害；

　　②、血肿清除不彻底或止血不善，术后再度形成血肿；

　　③、遗漏其他部位血肿；

　　④、并发严重脑损伤或其他合并伤。

　　

硬脑膜下血肿

急性和亚急性硬脑膜下血肿的治疗原则与硬脑膜外血肿相仿。需要强调的是，硬脑膜外血肿多见于着力部位，而硬脑膜下血肿既可见于着力部位，也可见于对冲部位。所以，如果因病情危急或条件所限，术前未做cT确定血肿部位而只能施行探查时，着力部位和对冲部位均应钻孔，尤其是额、颞极及其底部，是硬脑膜下血肿的最常见部位。此外，此类血肿大多伴有脑挫裂伤，术后应加强相应的处理。

　　急性和亚急性硬脑膜下血肿患者的预后不如硬脑膜外血肿，因为前者大多伴有较严重的脑损伤。

　　

脑内血肿

脑内血肿的治疗与硬脑膜下血肿相同，多采用骨瓣或骨窗开颅，清除硬脑膜下血肿和明显挫碎糜烂的脑组织。对少数脑深部血肿，如颅内压增高显著，病情进行性加重，也应考虑手术，根据具体情况选用开颅血肿清除或钻孔引流术。

　　脑内血肿患者的预后较差，病情发展较急者死亡率高达50％左右。

　　符合非手术治疗指征的患者，可施行中医药治疗，辨证施治方法与脑挫裂伤相似。

中医辨证

颅内血肿

　　（一）辨证论治

　　1、血脉瘀阻证：伤后立即昏倒，或昏迷持续不醒，或偶有清醒继又昏迷，剧烈头痛呕吐，烦躁扰动，喉中痰鸣，舌淡有瘀斑，苔薄白，脉弦。活血化瘀，利水消肿。活血消肿汤加减。

　　2、气滞血瘀证：伤后不省人事，牙关紧闭，两手握固，或手足拘挛，或四肢顾冷，呼吸气粗，苔白，脉沉伏。理气活血，化瘀开闭。桃红四物汤加减。

　　3、肝风夹痰证：伤后昏迷不省，或神昏谓妄，胸高气上，呼吸不利，喉中痰鸣，面色潮红，烦躁抽搐，甚则角弓反张，舌红绦，苔黄腻，脉弦细数。平肝熄风，豁痰开窍。镇肝熄风汤加减。

　　（二）针刺治疗

　　神志昏迷者针人中、十宣、涌泉穴等；呃逆者针天突，配内关、中腕；呕吐者针内关，配足三里、天突。

　　（三）单方验方

　　龙琥醒脑颗粒剂每次10g，冲服，每日3次。

识别病症

颅内血肿

　　头部外伤后，颅内血管破裂出血，常形成硬膜外、硬膜下或脑内血肿，其中硬膜外血肿来势最凶，但又往往延误诊断，伤员非死即残，因此，在意外事故日见增多的现实情况下，要学会识别颅内血肿。 头部有外伤史：伤情可轻可重，有些伤势很重，但不一定有血肿，有的当时很轻，后来却形成较大血肿，因此只要有头部外伤，就要严密观察，二十小时内出现血肿机会最多，三天后才算比较放心。

　　头痛、呕吐：是血肿形成增大，导致颅内压增高引起的症状，头痛为胀痛，呕吐为喷射性，与饮食无关。

　　烦躁或嗜睡：这对观察儿童伤情尤为重要，如果伤后由安静转为烦躁不安或嗜睡，唤醒后片刻又睡去，常意味着昏迷即将到来。

　　意识障碍：多在伤后立即出现短暂的神志不清或朦胧，很快清醒后，没有任何症状，数小时后，又出现意识障碍不清，这种昏迷──中间清醒──二次昏迷的规律表现，是硬膜外血肿的典型特征。也有无早期昏迷的，只有迟发昏迷者，不容忽视。

　　定侧定位体征：一侧肢体无力、感觉迟钝、眼闭不严、嘴歪、以及癫痫发作等，可分析损伤或血肿的位置，家属发现这些早期表现对医生诊断大有帮助，因晚期已不明显。脑疝表现：如在昏迷加深时又出现瞳孔一侧大一侧小，或呼吸不规律，表明有脑疝形成，病人危在旦夕，必需立即手术救治。头部外伤后严密观察是头等重要的。发现颅内血肿，手术治疗，预后较好。如果误诊或没有及时治疗，后果就难以估量。

临证备要

颅内血肿

　　脑损伤后颅内出血聚集在颅腔的一定部位，造成颅内压增高，脑组织受压而引起相应的临床症状，称为颅内血肿。在正常状态下，颅腔容积等于颅内血容量、颅内脑脊液量和脑组织体积三者的总和。由于颅骨缺乏伸缩性和脑组织缺乏压缩性，只有颅内血容量和脑脊液量能起到代偿作用。当颅内血肿超过代偿限度， 即引起颅内压增高，当颅内压增高到一定程度可形成脑疝。根据血肿在脑内的位置不同可分为：硬脑膜外血肿、硬脑膜下血肿、脑内血肿。临床以颅内高压征为表现，诊断首先要明确出血的部位和出血量的多少，这对治疗有指导意义。颅内血肿的治疗效果与有无脑疝发生或脑干受压时间长短有密切关系。

　　有生命危险的患者，必须及时抢救，密切观察病情变化，必要时及时请脑外科会诊或转科，千万不可延误抢救时机。严格掌握颅内血肿的开颅手术指征，一经确诊尽快手术，开颅探查，清除血肿，彻底止血，减压。中医药治疗慢性硬脑膜下血肿较有影响的是20世纪70年代用颅内消瘀汤治疗颅内血肿，用补阳还五汤加味治慢性硬脑膜下血肿，此外也有个案及少量中西医结合综合治疗的临床报告。以中医为主治疗这一病证难度大，但能体现中医药的长处。